Bijwerkingen van Intranasale Corticosteroïden in Nederland: Een analyse van het Nederlandse Bijwerkingencentrum

Oorspronkelijk verschenen (in het Engels) in ‘Drugs – Real World Outcomes’, Volume 9, pagina 321-331 (2022). Original Research Article.

Wij van de HaloClinic vinden wetenschap altijd interessant. Onze behandeling is ook op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. Er is ook bij ons onderzoek gedaan (zie link). Halotherapie is veilig, 100% natuurlijk, en doeltreffend. We hebben al meer dan 10.000 cliënten geholpen, 13 jaar lang. Zonder bijwerkingen, en veilig al bij baby’s van 6 maanden. We delen ook graag met u onderzoek naar een alternatieve behandelmethode. Intranasale corticosteroïden: de neusspray voor bijvoorbeeld hooikoorts.

Samenvatting (abstract)

Achtergrond

Intranasale corticosteroïden zijn een van de belangrijkste behandelingsopties voor allergische rhinitis. En ook voor chronische sinusitisklachten. Er staat veiligheidsinformatie in de samenvatting van productkenmerken. Maar deze is mogelijk niet representatief voor waarnemingen uit de dagelijkse klinische praktijk. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb verzamelt post-marketing veiligheidsinformatie met behulp van spontane meldingssystemen.

Doelstelling

Ons doel was het analyseren van meldingen van bijwerkingen. Dat waren bijwerkingen bij met intranasale corticosteroïden in de Nederlandse meldingsdatabase. We deden dit voor inzicht in veiligheidsgegevens uit de praktijk.

Methoden

We hebben retrospectief bijwerkingen van intranasale corticosteroïden onderzocht. Dit waren de bijwerkingen gemeld aan Lareb. Deze zijn in de database ingevoerd van 1991 tot 1 juli 2020.

Resultaten

In totaal werden 2263 bijwerkingen gemeld, bij 1258 personen. Het meest gemeld werden: hoofdpijn (n=143), neusbloedingen (n=124) en anosmie (verlies van reukvermogen) (n=57). Perforatie van het neustussenschot had de hoogste meldingskansverhouding. Dit werd gevolgd door aandoeningen van het neusslijmvlies en hyposmie (verminderd reukvermogen). Bovendien werden 101 (4,5%) meldingen door Lareb geclassificeerd als ernstig. Dit is inclusief meldingen van het syndroom van Cushing, bijnierschorsinsufficiëntie en groeivertraging.

Conclusies

Veel bijwerkingen zijn consistent met de veiligheidsinformatie uit het productinformatieblad. Verschillende ernstige (systemische) bijwerkingen worden gemeld. Intranasale corticosteroïden kunnen voor bijwerkingen zorgen. Zorgverleners en patiënten moeten zich bewust zijn van deze potentiële bijwerkingen. Deze informatie kan helpen bij het bespreken van behandelopties.

Belangrijke Punten

  • Dit is de eerste studie die databasemeldingen van intranasale corticosteroïden analyseert. In een Europese context. 
  • Veel gemelde bijwerkingen in de database zijn consistent met productblad van de medicatie. 
  • Intranasale corticosteroïden kunnen bijdragen aan ontwikkeling van ernstige (systemische) of zeldzamere bijwerkingen 

1 Inleiding

Allergische rhinitis (AR) is een symptomatische neusaandoening die zowel kinderen als volwassenen treft. De wereldwijde prevalentie varieert van 8,5–27,2% afhankelijk van de leeftijd. Intranasale corticosteroïden (INC’s) zijn een van de belangrijkste behandelopties voor deze indicatie. Intranasale corticosteroïden zijn effectief in het voorkomen van allergische symptomen. Ze worden ook voorgeschreven voor klachten van chronische sinusitis met neuspoliepen. In de samenvatting van productkenmerken (SmPC) worden veiligheidsgegevens samengevat. Deze komen uit klinische proeven, post-autorisatiemarketingstudies en spontane meldingen. Dat laatste alleen als een causaal verband ten minste een redelijke mogelijkheid is. 

Bijwerkingen van INC’s worden geclassificeerd als lokale en systemische bijwerkingen. Het optreden van systemische bijwerkingen hangt deels af van de systemische biologische beschikbaarheid. Systemische bijwerkingen kunnen type A reacties zijn. Die zijn het resultaat van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel. Het kunnen ook type B reacties zijn. Die zijn niet direct gekoppeld aan systemische biologische beschikbaarheid). De systemische biologische beschikbaarheid wordt bepaald door INC’s die door het neusslijmvlies diffunderen. Voornamelijk echter door de fractie die wordt ingeslikt en opgenomen door het maagdarmkanaal. Intranasale corticosteroïden die nu veel gebruikt worden zijn mometasonfuroaat, fluticasonpropionaat en fluticasonfuroaat. Deze hebben farmacokinetische eigenschappen die de systemische biologische beschikbaarheid (<1%) minimaliseren. Dit in vergelijking met andere INC’s.

Veiligheidsinformatie in de SmPC wordt voornamelijk verzameld uit een zorgvuldig geselecteerde populatie. Deze ontving de medicatie ontving onder gecontroleerde en gemonitorde omstandigheden in klinische proeven. Daarom is de veiligheidsinformatie in de SmPC mogelijk niet volledig representatief. Zeker niet voor waarnemingen in de dagelijkse klinische praktijk. Er ontbreekt een uitgebreide analyse van ‘echte’ (real-world) veiligheidsgegevens van INC’s. In ieder geval in peer-reviewed literatuur. 

Spontane meldingssystemen worden gebruikt om post-marketing veiligheidsinformatie te verzamelen. Patiënten en zorgverleners kunnen klinische informatie over bijwerkingen melden aan farmacovigilantiecentra. Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb verzamelt en analyseert bijwerkingen van geneesmiddelen en vaccins. In deze studie analyseerden we de meldingen van bijwerkingen mogelijk geassocieerd met INC’s. Dat waren bijwerkingen in de Nederlandse meldingsdatabase van Lareb. Dit deden we om inzicht te krijgen in veiligheidsgegevens uit de praktijk.

2 Materialen en Methoden

2.1 Gegevensbron en Selectie

We hebben alle bijwerkingen van INC’s die aan Lareb zijn gemeld retrospectief bekeken. . Gegevens omvatten het verdachte geneesmiddel, co-medicatie. Maar ook geslacht en leeftijd van de patiënt, en de vermoedelijke bijwerking.

We hebben alle meldingen opgenomen waarbij een INC werd gemeld. Als deze tenminste werden gemeld als een verdacht of interagerend geneesmiddel. Intranasale corticosteroïden omvatten meerdere merken en versies. Dit zijn zelastine/fluticasonpropionaat, beclometasondipropionaat, budesonide, flunisolide, fluticasonfuroaat, fluticasonpropionaat, mometasonfuroaat en triamcinolonacetonide. We hebben ook spontane meldingen van zorgverleners en patiënten opgenomen. De dataset werd gecontroleerd op dubbele meldingen. Dubbele meldingen kunnen voorkomen als een melding twee verschillende verdachte INC-producten bevat.

2.2 Gegevensanalyse

We berekenden de meldingskansverhouding (ROR) voor geselecteerde associaties. De ROR vergelijkt de meldingsfrequentie van een specifieke bijwerking voor een geneesmiddel. Deze incidentie wordt dan vergeleken met de frequentie van alle andere geneesmiddelen. Het wordt uitgedrukt als een puntschatting met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI’s). Er moeten ten minste drie meldingen in de database aanwezig zijn. Anders kan er geen betrouwbare ROR worden berekend. ls de ROR statistisch significant, dan werd de bijwerking beschouwd als significant.

We beschreven de rangschikking van de meest gemelde bijwerkingen. En de hoogste ROR-waarden, in de gehele populatie. Verder analyseerden we bijwerkingen die alleen bij kinderen werden gemeld. En alleen bij volwassenen. Bijwerkingen werden door Lareb geclassificeerd als niet-ernstig en ernstig. Ernstige bijwerkingen omvatten bijwerkingen met een dodelijke afloop en levensbedreigende bijwerkingen. Ook bijwerkingen die ziekenhuisopname vereisen zijn ‘ernstig’. We beoordeelden de causaliteit met de Naranjo-score. Dit voor een selectie van de gemelde ernstige bijwerkingen.

3 Resultaten

3.1 Datakarakteristieken

We vonden 2263 meldingen van bijwerkingen na gebruik van INC’s van 1258 personen. De meeste getroffen personen waren vrouwelijke volwassenen (n = 784, 62%). Fluticasonpropionaat werd het meest gebruikt (n = 451, 36%). Dubbele meldingen zijn gecorrigeerd. Er waren 14 dubbele bijwerkingen gemeld door drie personen.

3.2 Overzicht van de Meldingen 

Hoofdpijn (n = 143; 6%), neusbloedingen (n = 124; 5%) en anosmie (n = 57; 3%) werden het vaakst gemeld. De ROR voor hoofdpijn, neusbloedingen en anosmie was respectievelijk 2.1, 23.8 en 49.1. De meeste bijwerkingen staan beschreven in de Nederlandse SmPC van INC-producten. Meldingen van hartkloppingen (n = 52), angst (n = 21), oorsuizen (n = 19) en migraine (n = 14) staan niet in de Nederlandse SmPC.

Perforatie van het neustussenschot (n = 14) had de hoogste ROR-waarde. Daarna volgen aandoeningen van het neusslijmvlies (n = 5) en hyposmie (n = 11). De meeste bijwerkingen met de hoogste ROR-waarden staan in de Nederlandse SmPC. Behalve abortus (n = 3).

We analyseerden de bijwerkingen apart voor kinderen en volwassenen. Bij kinderen is groeivertraging (n = 4) opvallend. Bij volwassenen worden vooral lokale en bekende bijwerkingen gemeld. Er waren geen bijwerkingen die alleen voor één INC werden gemeld. Er waren geen klinisch relevante verschillen tussen de verschillende INC’s.

3.3 Ernstige Meldingen

Van alle meldingen waren er 101 (4,5%) meldingen geclassificeerd als ernstig door Lareb. Er was één overlijden: een jongen overleed, maar dit was niet gerelateerd aan INC’s. Er waren drie meldingen van foetale dood. Drie vrouwen verloren hun kind tijdens verschillende zwangerschapsperioden na gebruik van INC’s. De relatie tussen INC-gebruik en foetale dood was in het eerste geval onwaarschijnlijk. In de andere twee gevallen was de relatie onbekend.

In 33 gevallen leidde de bijwerking tot ziekenhuisopname. Negentien patiënten herstelden volledig. Vier patiënten waren nog niet hersteld en twee herstelden niet. Niemand overleed. Het herstel van acht patiënten was onbekend.

Er waren zes meldingen van het syndroom van Cushing. Vijf van bijnierschorsinsufficiëntie. En vijf van groeivertraging. We beoordeelden de causaliteit met de Naranjo-score. De associatie tussen INC-gebruik en deze ernstige bijwerkingen was mogelijk. Er waren echter relatief weinig meldingen. De resultaten van de Naranjo-scores werden daarom niet verder besproken.

4. Discussie

In dit onderzoek hebben we de bijwerkingen van intranasale corticosteroïden (INC) geanalyseerd. Deze werden gemeld in de landelijke meldingsdatabase van het Nederlands Farmacovigilantiecentrum Lareb. Deze veiligheidsgegevens uit de dagelijkse klinische praktijk zijn waardevol. Juist naast de veiligheidsgegevens die al bekend zijn. Deze worden beschreven in Nederlandse SmPCs. Hoofdpijn, neusbloedingen en reukverlies werden het vaakst gemeld in de database. Neustussenschotperforatie, neusslijmvliesaandoening en hyposmie waren de bijwerkingen met de hoogste ROR-waarden.

4.1 Belangrijkste bevindingen

De bijwerkingen die een relatief hoog aantal meldingen hadden waren meestal al bekend. Idem voor bijwerkingen met en hoge ROR-waarde. En uitgebreid onderzocht. De incidentie van een aantal lokale bijwerkingen kan worden verklaard. Namelijk door het lokale effect van INCs in de neus en keel. Denk hier aan neusongemak of neusverstopping. Of neusslijmvliesaandoening en neusverkorsting. Na toediening worden de glucocorticosteroïde (GC) en hulpstoffen afgezet op het neusslijmvlies. Ze komen dan via de neus in de keel terecht. Dit kan leiden tot uitdroging en dunner worden van het slijmvlies. Dit resulteert in irritatie en droogheid als (zeer) veelvoorkomende bijwerkingen. Onze resultaten suggereren een mogelijke associatie. Het is ook mogelijk dat deze bijwerkingen symptomen zijn van de onderliggende pathologie. Neusbloedingen is een ernstigere en vaak voorkomende bijwerking. Perforatie van het neustussenschot is een ernstige en zeldzame bijwerking. Beide kunnen vermeden worden door een juiste toedieningstechniek te gebruiken. We vonden relatief hoge ROR-waarden voor deze lokale bijwerkingen. Dat geeft aan dat het gebruik van INCs gerelateerd kan zijn aan deze lokale bijwerkingen.

Modus van toediening

Bij het interpreteren van deze resultaten moeten we rekening houden met meerdere zaken. Waaronder de modus van toediening. Deze lokale bijwerkingen treden voornamelijk op na het gebruik van intranasaal toegediende geneesmiddelen. Met deze reden worden de relatief hoge ROR-waarden waargenomen. Intranasaal toegediende geneesmiddelen worden minder vaak gemeld bij het Nederlands Farmacovigilantiecentrum Lareb. Dit in vergelijking tot oraal toegediende geneesmiddelen. Dat zal leiden tot hogere ROR-waarden in verhouding.

Bijwerkingen die reuk- en smaakstoornissen beschrijven, werden ook veel waargenomen in onze database. Ze hadden een relatief hoog aantal meldingen en hoge ROR-waarden. Deze effecten zijn bekend als bijwerkingen van INCs. De mechanismen van geur- en smaakveranderingen zijn nog niet volledig begrepen. Een van de verklaringen kan de directe werking van het medicijn zijn. Ook kan een medicijn-receptorinteractie optreden. Of de invloed op de propagatie van actiepotentialen in celmembranen van neuronen. Er kan ook een effect zijn op neurotransmitterfunctie. Of een interventie in hersengebieden die geassocieerd zijn met sensorische codering en modulatie. Bovendien kunnen INCs indirect leiden tot geur- en smaakveranderingen. Dat kan zo zijn doordat ze sensorische receptoren kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld door uitdroging van slijm, toegenomen neusafscheiding en gesloten smaakporiën. Onze resultaten suggereren een associatie. Het is ook mogelijk dat deze bijwerkingen symptomen zijn van de onderliggende pathologie. In een review door Muganurmath et al. werd een zwakke associatie gevonden tussen INCs en geur- en smaakveranderingen.

Enkele bijwerkingen omvatten visuele stoornissen. Zoals wazig zicht, staar, chorioretinopathie, glaucoom en visuele beperking. Deze bijwerkingen werden waargenomen in onze database. Ze hadden een relatief hoog aantal meldingen en ROR-waarden. Staar, chorioretinopathie en glaucoom werden voornamelijk waargenomen bij volwassenen. De gemiddelde leeftijd was 47 jaar. Staar werd ook gemeld bij een kind. Het zijn allemaal bekende bijwerkingen van INCs. Glucocorticosteroïdentoediening kan leiden tot een verhoogde intraoculaire druk. Dit is via elke route, inclusief intraoculair, topisch of systemisch. Dat komt door ophoping van eiwitten in het trabeculaire netwerk in het oor. Dit voorkomt normale afvoer van oogvloeistoffen. Dat leidt weer tot een verhoogde intraoculaire druk. Dat kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van (corticosteroïd-geïnduceerd) glaucoom. Glucocorticosteroïden kunnen de groei van fibroblasten stimuleren. Dat resulteert in capillaire fragiliteit in de choroidale vaten en suboptimale choriocapillarisfunctie. Bovendien kunnen GCs ook interfereren met ionentransport over het retinale pigmentepitheel. Dit veroorzaakt vochtophoping achter het netvlies, voornamelijk in de macula, wat chorioretinopathie veroorzaakt. GCs hebben een directe en indirecte werking op lensepitheelcellen. GCs hebben ook een indirecte werking op niveaus van intraoculaire groeifactoren. Dit leidt mogelijk tot (steroïde-geïnduceerde) staar. Al deze effecten kunnen symptomen van wazig zicht of visuele beperking omvatten.

Onze bevindingen geven een associatie aan tussen INCs en staar, chorioretinopathie en glaucoom. Valenzuela et al. deden een meta-analyse. Daarin beschrijven ze dat INCs niet geassocieerd zijn met een hogere intraoculaire druk. Of met de ontwikkeling van staar bij patiënten met AR. Het risico op glaucoom kan echter niet worden uitgesloten. Intranasale corticosteroïden worden zelden geassocieerd met het optreden van chorioretinopathie.

De meest gemelde bijwerking was hoofdpijn (143 meldingen; 6%). Deze bijwerking wordt als veelvoorkomend gekwalificeerd in Nederlandse SmPCs. Twee meta-analyses door Donaldsen et al. beschrijven het optreden van deze bijwerking. Zowel bij kinderen als volwassenen. Er werd echter geen significant verschil gevonden tussen INCs en placebo’s. Dit suggereert dat hoofdpijn wordt veroorzaakt door andere factoren. In de dagelijkse klinische praktijk kunnen eliminatie- en provocatietests worden uitgevoerd. Zo kan worden geïdentificeerd of hoofdpijn een bijwerking is op individueel niveau.

Bepaalde bijwerkingen worden niet beschreven in Nederlandse SmPCs. Hieronder angst, migraine, hartkloppingen en oorsuizen, maar worden vaak gemeld in de database. Sommige van deze meldingen werden gecategoriseerd als ernstig door Lareb.

Angst is een van de meest gemelde bijwerkingen, maar er werd een relatief lage ROR (2,3; 95% CI 1,51–3,6) waargenomen. Het optreden van angst bij het gebruik van INCs kan als volgt worden verklaard. Glucocorticosteroïd-receptoren bevinden zich in de hersengebieden die geassocieerd zijn met emoties. En met cognitieve functies. Het gebruik van GCs kan deze receptoren activeren, wat resulteert in psychische symptomen. Een andere databasestudie beschrijft ook dat angst vaak wordt gemeld. Bovendien worden gedragsveranderingen bij kinderen vaak gemeld na GC-inhalatie. Er lijkt echter geen relatie te zijn tussen ingeademde GCs en gedragsveranderingen bij kinderen. Gezien de lage biobeschikbaarheid van INCs is de kans op het optreden van deze bijwerkingen waarschijnlijk laag. Op individueel niveau kunnen psychische bijwerkingen optreden vanwege individuele kwetsbaarheid.

Voor zover wij weten, is migraine niet eerder beschreven als bijwerking na INC-toediening. Volgens een andere databasestudie, uitgevoerd met VigiBase-gegevens, wordt migraine ook vaak gemeld. De mechanismen zijn echter nog onduidelijk. Deze auteurs voerden een vervolgstudie uit. Ze vonden daarin een sterke relatie tussen AR en het optreden van migraine. INCs zijn de hoeksteen van de behandeling van AR. Daarom zijn alle meldingen van migraine potentieel vertekend door deze indicatie. Glucocorticosteroïden kunnen een protrombotische werking hebben, wat resulteert in klachten. Dit is echter onwaarschijnlijk in de context van INCs, gezien hun lage biobeschikbaarheid.

We hebben geen andere meldingen gevonden van hartkloppingen na INC-toediening in de literatuur. Lareb heeft echter eerder het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen geïnformeerd. Ze informeerden hen over een mogelijke associatie met fluticason en hartkloppingen. Er zijn andere cardiovasculaire bijwerkingen gemeld in onze database. Hieronder aritmie, extrasystolen en tachycardie. Een review over de veiligheid van ingeademde of systemische GCs bij kinderen, meldde dat hartkloppingen in één studie werden waargenome. In de literatuur worden na het gebruik van hoge doses GCs, cardiovasculaire bijwerkingen gemeld. Met name bij intraveneuze of orale pulse therapy.

De exacte pathofysiologie van tinnitus is niet volledig begrepen. Studies beschrijven veel factoren, waaronder het gebruik van medicatie. Er zijn echter geen meldingen gevonden van het optreden van tinnitus na het gebruik van GCs. Er is wel iets opmerkelijks. GCs worden ook gebruikt bij de behandeling van plotseling ontstane tinnitus.

Angst en migraine zijn bijwerkingen die niet worden vermeld in Nederlandse SmPCs. Net als hartkloppingen en tinnitus. Er is weinig bekend over de verbanden uit eerdere studies. Daarom is aandacht voor dit soort bijwerkingen in de dagelijkse klinische praktijk nodig. En onderzoek om een mogelijke relatie te identificeren. Eliminatie- en provocatietests kunnen inzicht geven in de oorsprong van deze bijwerkingen. 

Ahsanuddin et al. deden een vergelijkbare datastudie. Daarin werden gegevens uit een database van de FDA geanalyseerd. Vijf specifieke bijwerkingen binnen drie medicijnklassen, waaronder INCs, werden geanalyseerd. Er was een aantal bijwerkingen met significante proportionele meldingsratio’s en ROR-waarden. Het ging dan om kortademigheid, reukverlies, smaakverlies, smaakstoornis, neusbloedingen en hoofdpijn. Deze bijwerkingen zijn ook de meest voorkomende bijwerkingen in de Lareb-database. De waarden van de meldingskansverhouding kunnen niet rechtstreeks worden vergeleken. Dit omdat in deze studie onderscheid werd gemaakt tussen verschillende INC-producten.

4.2 Ernstige bijwerkingen

Verschillende systemische bijwerkingen werden gemeld. Hieronder hypofunctie van de bijnierschors, het syndroom van Cushing en groeiremming. Deze bijwerkingen staan bekend als ernstige bijwerkingen van INCs. Onze resultaten geven een associatie aan tussen INCs en het syndroom van Cushing. En groeiremming, bij kinderen.

Vier gevallen van hypofunctie van de bijnierschors werden gemeld, met relatief lage ROR-waarden. De hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as reguleert de afscheiding van het natuurlijke GC-hormoon cortisol. De activiteit van de HPA-as varieert met het circadiane ritme. Ze is ook onderhevig aan een feedbackmechanisme. Intranasale corticosteroïden kunnen de HPA-as onderdrukken. Dit kan leiden tot klinische bijnierinsufficiëntie. Onderzoek toont aan dat INCs geen klinisch significante onderdrukking van de HPA-as veroorzaken. Dit is zo bij kinderen en volwassenen, met uitzondering van zeldzame meldingen.

Het syndroom van Cushing is een hormonale stoornis. Deze wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling van lichaamsweefsels aan cortisol. Met name orale toediening wordt in verband gebracht met het syndroom van Cushing. Het optreden van deze bijwerking is zeldzaam. Er zijn wel verschillende casusrapporten van het syndroom van Cushing bij kinderen gepubliceerd. Dit wijst op een risico. Zes gevallen van het syndroom van Cushing werden gemeld in onze database. De hoge ROR-waarden, met name bij kinderen, suggereren een associatie.

Kortdurend gebruik van orale en ingeademde GCs lijkt bij kinderen tot een vertraging van de groeisnelheid te leiden. Daarom bestaat er bezorgdheid over de mogelijke effecten van INCs op de groei. Onze resultaten beschrijven vijf gevallen waarin groeiremming werd waargenomen. De hoge ROR-waarde zou een mogelijke associatie kunnen aangeven. Er is onderzoek gedaan aar het effect van INCs op de groei van kinderen vanaf 3. Deze tonen tegenstrijdige resultaten. Deze randomized controlled trials vonden geen significante veranderingen in de groeisnelheid. Enkele studies meldden een tijdelijke vermindering van de groeisnelheid op korte termijn.

De kans op het optreden van deze systemische bijwerkingen waarschijnlijk zeldzaam. Dit komt door de lage biobeschikbaarheid van INCs. De bevindingen uit dit onderzoek maken echter wel het volgende duidelijk. Deze bijwerkingen moeten te allen tijde in overweging worden genomen. Als iemand andere GCs gebruikt, is de kans op bijwerkingen groter. Er zijn patiënten met AR die comorbiditeiten hebben. Denk hier aan allergisch astma en atopische dermatitis. Zij worden ook vaak behandeld met ingeademde en topische corticosteroïden. Deze patiënten lopen een verhoogd risico op systemische blootstelling aan GCs. Hierdoor zijn patiënten, met name kinderen, kwetsbaar voor de ontwikkeling van bijwerkingen. 

Het is in de dagelijkse praktijk daarom belangrijk om de groei van kinderen te monitoren. In ieder geval tijdens het gebruik van GCs. 

Open chat
1
Hallo,
We helpen je graag bij eventuele vragen, stuur een bericht of bel ons op 075 76 000 26